一九七六:美国的疫苗之殇

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一九七六:美国的疫苗之殇
发布日期:2021-09-13 22:36    点击次数:134

编者按:一九七六年,是美国的大选之年,也是出现猪流感人际传播的疫情之年。当时,预防医学专家、联邦政府官员、福特总统从不同立场,以不同方式,推动了美国历史上首次全民流感疫苗接种计划。然而瘟疫之神却偏偏没有降临,防控的负面效应和政治后果却随之显现。本文根据哈佛大学政治学教授理查德·纽斯塔特有关这一事件的调查报告,还原当时公共决策的过程和媒体的反应,以期通过这样的反思,看到各方的行为逻辑和法律、制度缺陷,以及因疫情防控失败产生的认知上的误区,给未来公共卫生危机的应对提供镜鉴。

《一九七六:美国的疫苗之殇》

文 | 潘玮琳(《读书》2021年8期新刊)

一九七六年三月二十四日,时任美国总统吉拉德·福特(Gerald Ford)发表电视讲话,启动美国历史上首次全民流感疫苗接种计划。此计划旨在预防一种在美国本土显露端倪的新型猪流感病毒。预防医学专家和联邦政府官员预测,这种病毒可能在当年秋冬季大规模传播,并造成大量死亡。但是通过抢先进行全民疫苗接种,美国将建立起足够强大的免疫屏障,阻挡瘟疫之神的降临。这一计划可谓极具雄心。如此,美国需要在五个月时间内为两亿多人接种。如果该计划成功施行,无疑将成为美国公共卫生史上一次前所未有的胜利。

福特宣布全民流感疫苗接种计划

然而,预想之中的“猪流感大流行”迟迟未至,相反,疫苗严重副作用的案例却逐渐出现。媒体报道和公众舆论不断发酵,直指这场从未发生的“大流行”是福特总统两年半任期的“一次惨败”。这位在一九七三年“水门事件”中,因沉稳持重而由共和党密歇根州众议员“临危受命”为副总统,旋即因尼克松引咎辞职而“意外”成为总统的政坛宿将,经此一“疫”,在一九七六年秋竞选连任总统失败,职业生涯止步于“一届总统”。

一次本应彪炳史册的伟大公共卫生行动为何最终会一败涂地?究竟是决策和施政的哪些环节上出现了偏差?总统、官僚、科学家、媒体在事件中各自扮演了怎样的角色?是大选年的政治考量还是现代预防医学的专业判断塑造了决策者的行动逻辑?如果事件重演,在相同的条件下,其他决策者能否做得更好?借助哈佛大学政治学教授理查德·纽斯塔特(Richard Neustadt)一九七九年发布的调查报告《从未发生的疫情:决策与猪流感恐慌》,回顾“一九七六年猪流感事件”,对仍然需要通过全球疫苗合作最终战胜新冠病毒的我们来说,或许能提供一面有益的历史之镜。

一、猪流感病毒初现

一九七六年二月三日晚,美国新泽西州迪克斯堡(Fort Dix)的一名十八岁新兵在雪地拉练时晕倒,送医时他出现了感冒和肺炎症状,并于次日死亡。军营与新泽西州公共卫生部门为防范社区疫情暴发,对所有患病者提取血清样本进行化验。他们从大多数样本中检出了一种已知的甲型H3N2流感病毒毒株“A/Victoria”,这是当时正在全美传播的流感病毒类型,但在包括这名死亡士兵在内的四份样本中提取的毒株无法分型。

这份无法分型的样本,即刻被送往位于亚特兰大的美国联邦疾病预防控制中心(CDC,以下简称“疾控中心”)进行化验。二月十二日晚,疾控中心实验室最终将这一未知分型鉴定为“猪流感Hsw1N1病毒”,并按照原发地命名惯例,将其名为“新泽西毒株”(1/New Jersey/1976)。猪流感病毒,顾名思义,其宿主是野猪,在人类身上出现的情形极为罕见。一九七四、一九七五年,美国先后出现过两例人感染猪流感病毒,但患者都与猪有密切接触,且未发生进一步的人传人现象。在仅发现四例的情况下,尚无法确定新出现的猪流感病毒会否大规模传播,因此疾控中心决定暂不对外公布这一消息。但在接下来的几天,疾控中心的态度发生变化,出于对相关信息可能泄露的担忧,他们在十九日主动召开了新闻发布会。《纽约时报》和哥伦比亚广播公司(CBS)、美国全国广播公司(NBC)的电视新闻在次日均报道了这一消息。

媒体对猪流感疫苗的报道(来源:circleofmamas.com)

在“新泽西毒株”被发现后,美国军方和新泽西州卫生部进行了联合调查,对一月到三月初迪克斯堡流感患者血清样本进行溯源,又发现了八例猪流感病例,并排除了所有病例与猪直接接触的可能性。三月已进入北半球流感季节的尾声,至此,迪克斯堡新兵营共计发现猪流感感染十二例,其中一例死亡,甲型流感五百例。与此同时,美国国立卫生院(NIH)通过其全国研究网络和世界卫生组织了解到,该病毒并未在美国本土其他地区及美国之外出现。

显微镜下的猪流感病毒(来源:bbc.com)

三月十日,疾控中心就上述调查结果,提请美国公共卫生服务局免疫实践咨询委员会(ACIP,以下简称“免疫委员会”)审查。免疫委员会的职责之一是确定每年流感季疫苗针对的毒株种类。一九七六年的疫苗选育早在一月已经确定,依然为“A/Victoria”流感疫苗,且已投入生产。由于疫苗培育基于含胚鸡蛋,受原料供应之限,每年只能选育一种流感疫苗。免疫委员会关心的是,当下是否要转向猪流感疫苗研制的问题,而留待决策的时间已经不多。科学决策的准则使专家们无法排除猪流感大流行的可能性,而预防医学的职业伦理更要求他们在可以有所作为的时候采取必要行动。基于此,免疫委员会认为,这是世界范围内首次发现的猪流感人际传播事件,而且病毒抗原与目前流行的流感病毒抗原不同,亦即人体对其尚无法产生抗体。根据当时主流流行病学观点,“抗原簇变异”意味着新病毒的大流行在所难免。而更令专家忧虑的是,曾经导致一九一八年“西班牙流感”的也是一种猪流感病毒。

二、一九一八年大流感再现?

一九一八至一九一九年间爆发的“西班牙流感”,是迄今为止人类历史上出现过的最严重的疫情。由于当时正值第一次世界大战,战争造成的人员流动和社会动荡,加重了疫情传播,最终导致全球约两千万人死亡,甚至超过了大战的阵亡人数。那场鬼魅般的恶疫最终导致美国四分之一人口被感染,至少五十万人丧生,直接将美国的平均寿命拉低了十二岁,给二十世纪的美国社会投下了无比深重的阴影。当一种类似“西班牙流感”的新毒株在一九七六年初悄然现身之时,是否意味着时隔近六十年,令人色变的大流感又要来了呢?这是任何一个对“大流感”有记忆者不得不担心的问题。二月二十日的媒体报道已使用了“西班牙大流感或将重现”的大标题,在公众心目中播下了最初一粒恐惧的种子。

不过,一九七六年的情形显然与一九一八年大不相同,预防医学技术在“一战”后的半个世纪里飞速进步。二十世纪五十年代末,美国成功研发两种脊髓灰质炎疫苗。一九六八年,美国开展了有史以来最大规模的疫苗接种,战胜了“美国的头号公共健康杀手”——小儿麻痹症。一九七六年的美国公共卫生部门,已建立了卫生部公共健康处(简称PHS)下属的疾病控制中心(简称CDC)、美国国立卫生研究院过敏和传染病研究所(简称NIAID)、美国食品药品监管局生物制品署(简称BoB)三位一体的流感监控体系,分别负责新型病毒直报、研究和新疫苗审批、试验。在一九五七年“亚洲流感”和一九六八年“香港流感”这两次禽流感病毒大流行中,美国科学家均在四个月时间内完成了从毒株提取到疫苗研发的工作,并通过全国流感防控体系,进行疫苗生产、投放和接种,尽管疫苗覆盖率并未达到理想的结果,仍然使美国本土的死亡人数降低到十万左右。一九七六年的猪流感病毒毒株发现足够早,在大流行到来前,通过人人接种疫苗实现“群体性免疫”,成为一个极具诱惑力的挑战。

在迪克斯堡军营首个死亡病例出现后的一个月内,尽管没有新增死亡报告,疾控专家秉持宁可信其有的态度,启动了防控体系。免疫委员会随即向卫生部提出一项防疫计划,力争在“新泽西毒株”开始流行以前,在美国实现群体性免疫。一位委员精辟地总结了公共卫生专家们在此问题上的立场:“如果我们相信预防,我们别无选择,唯有通过并尽快实施全民疫苗接种。”

三、全民疫苗接种

三月十三日,疾控中心主任大卫·森塞尔(David Sencer)主持拟定了行动方案。该方案建议,由联邦政府与私营制药公司签约,在未来三个月的时间内,研发、生产足够覆盖全体国民的疫苗。联邦政府将向各州卫生部门拨款,由后者组织和实施疫苗接种计划,再由联邦政府按计划向州卫生部门和私人医疗机构提供疫苗。森塞尔预计,在一九七六年独立日(七月四日)之后可启动全民接种,在同年的感恩节(十一月二十五日)之前,亦即新一季的流感高峰来临前,完成接种计划,建立起群体免疫的屏障。

大卫·森塞尔(来源:wsj.com)

尽管当时美国的流感防控体系已较为成熟,但还从未进行过全民规模的流感疫苗接种。森塞尔的方案需要在五个月时间内完成全国两亿多人口的接种,如果成功施行,无疑将创造历史;但是如果疫情并未爆发,则将浪费一笔巨额公共开支。彼时尼克松/福特政府奉行新共和主义,更倾向于让州政府和个人承担医疗卫生开支。森塞尔深知这一方案难以在白宫预算办公室获得通过,因此他在游说卫生部时采取了前所未有的坚定姿态。

在三月十五日疾控中心与卫生部的紧急会议上,讨论从疫情演变成西班牙大流感的概率问题,转移到了如果它变成西班牙大流感的后果问题。会议就疫情走向最糟糕的结果迅速形成了共识,正如一位与会者在后来的采访中回忆的那样:“我们知道这也许不会发生……但我们中的很多人都讲得出,一旦如此发生后会是怎样的故事。”卫生部部长大卫·马修斯(David Mathews)亦全力支持这一方案。他立刻给白宫预算办主任去信说道:“有证据表明,今年秋天会发生一场严重的流感疫情……为了获得必要的保护,必须现在就指导药厂预备生产约两亿剂疫苗以供大众预防接种。必须在下周左右就决定。我们将就此提交建议。”有关疫情的推测,也开始见诸媒体报道。

至此,方案必要性的问题,变成了预算可能性的问题。在金钱与人命之间,政治决策的天平倾斜向了后者。白宫发现,总统陷于进退维谷之地:批准方案而疫情未发生,舆论将指责总统浪费公帑;批准方案而疫情果然发生,在秋冬前绝难完成全民接种,舆论将指责总统好大喜功;退回再议,不仅方案的紧迫性不容许,更显得总统缺乏决断;否决方案,恐事后走漏风声,被媒体炒作,一旦发生疫情,白宫必难逃坐视不理之咎。在白宫幕僚看来,这对有志于连任且与罗纳德·里根在共和党初选中形势胶着的福特来说,不啻为一道政治上的“送命题”。唯一的权宜之计是白宫批准方案但由疾控中心或卫生部对外公布。然而,福特认为,要取得民众的足够支持,此事非由总统牵头不可。福特为这一前所未有的计划提供个人背书,是将总统职责置于政治家个人利益考量之上,抑或借助这场公共健康危机塑造其强有力领导者的形象,只能成为一个见仁见智的历史论题了。

三月二十四日,白宫召开了一场紧急专家听证会,由福特亲自主持,这似乎是商榷方案的最后时机。在这次事后据出席者回忆“纯属走形式”的会议上,没有人对方案提出异议。会后,为了防止媒体抢先报道而造成白宫被动作为的印象,福特立即召开新闻发布会,宣布启动“全民流感免疫计划”。出席听证会的专家包括了家喻户晓的脊髓灰质炎疫苗的发明者阿尔伯特·萨宾(Albert Sabin)和乔纳斯·索尔克(Jonas Salk),他们还在会后陪同福特亮相发布会,这无疑有助于增加公众对计划的信心。国会亦从善如流,在四月十五日通过这项高达1.35亿美元的拨款法案。福特政府的公共卫生官员们对于“超越一九六八”(Beat’68)摩拳擦掌,他们坚信,预防医学是公共健康的最可靠屏障,而“全民流感免疫计划”是一个大幅提高公众对疫苗接种的自觉意识的良机。疫苗研制随即展开,与州和地方卫生部门的接种组织协调亦同步进行。

四、遭遇“墨菲定律”

然而,在组织架构完成后,计划便惨遭“墨菲定律”——所有会出问题的地方都出了问题。首先,尽管四五月进行的新疫苗临床试验表明其有效、安全,但少年儿童对单剂疫苗没有免疫反应,这意味着要么重新组织青少年二剂接种临床试验,并追加疫苗产量,要么将少年儿童排除出接种计划。前者面临生产能力与地方组织接种的瓶颈,后者将使所谓“全民计划”名存实亡,预防医学的大众宣传效果也将大打折扣。

随后,夏天来了,原来预想的大爆发无处寻迹,与此同时,在南半球流感高峰期流行的依然是已知的甲型流感。医学专家的意见开始分化,一些人担心对疫苗不良反应的估计不足,一些人表示方案对产能的估计过于乐观,一些人提出应在新的猪流感病例被发现前停止接种计划,而转向疫苗储备。这些质疑的声音通过媒体报道开始被放大。疾控中心坚持认为,如果不在病毒大流行前进行接种,将错失建立免疫屏障的时机。

在此关头,美国保险协会拒绝为疫苗厂商提供免责保险,他们认为,福特许诺的人人接种大大增加了担保风险,后者只能要求联邦政府授予其民事责任豁免才肯灌装疫苗针剂。

装有猪流感疫苗的药瓶(来源:history.com)

当代英美保险法中有所谓“弥偿(indemnity)制度”,该制度在法律层面确保任何公共卫生产品(含疫苗)不良反应的受害者不得向厂商追责,而相应侵害补偿由政府兜底。这实质上将相应法律责任从商业保险公司和生产者转移给了政府。在二十世纪六十年代初美国大规模接种脊髓灰质炎疫苗时,曾出现过因疫苗无效或有副作用引发的巨额赔偿案,但是因为案例过少,美国药商游说联邦政府通过弥偿法案的努力失败了。然而这一次,疾控中心为了鼓励厂商生产疫苗,竭力建议当由食品药品监管局许可、以免疫委员会建议的方式进行监管的免疫接种造成公民人身伤害时,由联邦政府对个人进行补偿。其理据是,免疫接种既是为了保护个人,也是为了保护社区(社会利益),当参与保护社会利益的个人遭受侵害时,社会对其负有责任。

福特不得不亲自施压,动用国家安全为理由,迫使国会通过了弥偿法案。虽然疫苗生产因此得以恢复,却也留下了隐患。一方面,对于一个民主党占多数的国会来说,福特的强势显然招致不忿。国会通过法案的前提条件是,计划启动将不能早于十月一日,这距离原定的感恩节的截止期只剩下约七周左右时间。另一方面,联邦政府迅速满足制药行业诉求的做法,也在无形中给公众造成了疫苗存在问题的心理暗示。十月一日,疫苗接种计划正式启动——为全体美国公民接种猪流感疫苗,为高危人群同时接种猪流感和甲流疫苗。十天之内一百万成年人完成了接种。然而,十月十一日,有三名老人在匹兹堡的同一诊所接种疫苗后突发心脏病死亡。当地和邻近数州的接种工作立即暂停。尽管事后调查发现,没有证据表明疫苗是造成死亡的原因,接种工作旋即恢复,然而这一事件成为爆炸性新闻。享有“美国最值得信赖之人”赞誉的电视新闻记者沃尔特·克朗凯特(Walter Cronkite),在CBS晚间新闻中严词抨击,令疫苗的安全问题深入人心。

美媒讽刺福特与美国药商勾结制造疫情恐慌的漫画

匹兹堡的死亡案例尚不足以打击到计划的实施。一个更大的疫苗风险引起了舆论风暴。十一月下旬,疾控中心连续接到数起关于疫苗接种后发生吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre Syndrome,简称GBS)的报告。这是一种急性瘫痪的罕见神经疾病,全美每年约有五千例。有关GBS与猪流感疫苗关联的调查随即展开。然而媒体报道已提前坐实了两者的联系,在公众脑海中形成了挥之不去的印象,计划难以为继的想法已成为公共卫生官员的共识。十二月十六日,福特沉默地接受了卫生部的建议,并由后者发布了计划中止的声明。

护士在照顾因接种疫苗而瘫痪的患者(来源:circleofmamas.com)

至此,历经九个月,四千六百万美国人接种了猪流感疫苗。这一数字已经是过往美国任何季节流感疫苗接种人数的两倍。从动员民众预防接种的角度来说是不小的成绩,尽管距离计划原本的目标相去甚远。然而,在真正的疫情始终没有到来的情况下,任何一个接种疫苗后死亡或瘫痪的案例,哪怕并不能确证其与疫苗副作用的直接关联,都足以反衬出计划的无当。

美国民众排队接种猪流感疫苗(注射时使用的是新型无痛注射枪) 五、历史如何成为教训 

美国媒体对福特政府不吝挞伐。福特总统曾经挽袖接种的新闻照片,从一张振奋人心的英雄海报,变成了对投机失败者的无情嘲讽。《纽约时报》这样评论道:“猪流感疫苗的惨败为过去八年联邦政府错误的公共卫生观念提供了一个恰当的收场。白宫和国会中缺乏对医学问题有足够了解的官员,无法将生命科学的事实置于政治算计之前。政府医疗机构及其外部专家过分自信,在向全国推广疫苗接种计划时,却淡化了科学对流感起源和传播所知甚少这一事实所带来的不确定性。政府卫生部门出于自身利益,危中伺机,想加深国民对预防医学能够节约金钱、保护生命的信任。”《纽约时报》的这番评价,也是民主党人对一九七六年猪流感事件的看法。

福特在白宫接种猪流感疫苗

出于对全民疫苗接种计划的完全否定,卡特政府的新任卫生部长约瑟夫·卡利法诺(Joseph A. Califano)主要做了两件事:首先是“全面扫除”公共卫生部门,更换领导;其次是在流感疫苗问题上采取与上届政府积极作为截然相反的立场,没有制定任何联邦政府层面的疫苗计划,更竭力回避总统本人的亲自介入。这两项决定并非基于对一九七六年猪流感事件的全面调查评估,相反,纽斯塔特在采访中发现,人员裁换更具有政治象征意味,对疾控部门的士气打击沉重。与福特政府时期相比,卡利法诺上任后的真正突破在于公共沟通方面。福特政府时期公共卫生部门没有定期召开新闻发布会的惯例,结果他们总是在担心信息曝光或出现媒体质询时,才被动做出回应,最终失去了公众的理解与支持。卡利法诺上任伊始,由于工作人员疏忽,把本应闭门的首次听证会当作了记者发布会安排。于是电视台对听证会进行了全程录像,并在晚间新闻时进行了报道,这一无心插柳之举意外取得了良好的舆论反响。自此,由电视媒体参与的公开听证会,成为卡利法诺领导的卫生部的惯例。由于一九七七年未出现流感疫情,此后卡特政府在防疫问题上的零干预政策,反而获得了“阳光”施政的美誉。

约瑟夫·卡利法诺(来源:charlierose.com)

与之相反,媒体对一九七六年猪流感事件的负面报道,塑造了福特政府全民流感疫苗接种计划彻底失败的刻板印象,这一失败的原因被归结于政治考量,而在一个选举年,特别是福特面对的“水门事件”之后的选举年,所谓的政治考量被进一步放大了。然而,从纽斯塔特报告还原的来龙去脉中,更值得深思的是公共卫生危机决策背后的制度性问题。

一九七六年猪流感事件,是美国历史上首个由联邦政府支持的流感全民疫苗接种计划。与任何一种划定“高危人群”范围的疫苗接种计划不同,这一计划的实施对象是所有人。尽管这一决策是以每个人的生命皆可能受到威胁为前提做出的,这一计划所体现出的对预防医学的高度自信仍然是惊人的。生物医药模式在很大程度上塑造了人类对疫情的反应,同时也限制了人类对疫情带来的社会问题的反应能力。纵观人类历史上对疫情的反应,现代国家出现后,才开始有意识地维护公共卫生。特别是在十九世纪天花疫苗出现后,现代国家的公共卫生目标从控制疫病转向了消灭疾病。各国相继出台了强制接种疫苗的公共卫生计划甚至是立法。这是现代国家在面对疾病时积极使用权力和掌握权力的表现。针对流感的全民疫苗接种,可以说,是预防医学与国家权力最大限度结合的产物。尽管,事态的发展证明,面对疾病控制,国家权力的有效性仍然存在不确定性,但是国家权力依然是应对重大突发公共危机时的主导性力量。正因如此,纽斯塔特认为,对于一九七六年猪流感事件的反省,不应止步于卡特政府的做法——走向另一个极端,彻底放弃联邦政府主导,由地方自行应对。厘清从总统、白宫、国会到联邦、州及地方卫生行政部门的权力系统,以及从药品生产商、商业保险公司到科学家、媒体、公众等社会行动主体的行为逻辑、边界和利益交汇点,复盘危机决策中错失的改进机会,弥补法律和制度框架暴露出来的缺陷,才能更好地应对未来的公共健康危机,这是我们真正应该从历史中获得的教训。